Escabiasis

Ectoparasitosis 

Escabiasis o Sarna - Tratamiento

La Sarna o Escabiosis, reconocida desde la antigüedad como una "plaga" de la especie humana, continúa siendo objeto de estudios y controversias; especialmente en cuanto a su tratamiento.

El fenómeno migratorio a incrementado su incidencia en los países desarrollados. Esto ha permitido una mejor sospecha diagnóstica y un aumento en las campañas de divulgación; especialmente desde que fue propuesto al ácaro como fuente de infección del virus de la IDH, (HIV). Por otra parte en algunos estudios la sobre-infección con cepas de estreptococos ß-hemolíticos es causa de hasta un 13% de nefritis.

El ácaro (El Sarcoptes scabiei var. Hominis)
La relación ácaro-enfermedad es mérito de un estudiante de medicina, Giovanni C. Bonomo quien dibujó el agente causal en una carta dirigida a su maestro (1663-1669). El Sarcoptes scabiei var. hominis es especie-específico, no pudiendo reproducir su ciclo en otra especie. No obstante, es posible que pueda permanecer cierto tiempo en perros u otras mascotas y retornar al humano. Encuentra a su huésped por los cambios en los gradientes de temperatura y el olor.
¿Cómo se reconocen entre sí los ácaros? Se considera que es por producto de feromonas y tal vez en menor grado por la guanina u otros derivados presentes en los escíbalos.  

    Hembra adulta                  Huevos

Hembras y huevos en Escabiasis Noruega

La hembra adulta labra el túnel o galería en áreas de piel fina desprovistas de folículos pilosebáceos, segrega una solución que disuelve la queratina y penetra la capa córnea en menos de 30 minutos; realiza su túnel a razón de 0.5-5 mms. por día.
¿Cuánto tiempo puede sobrevivir fuera de su hábitat? Depende de la temperatura ambiente y la humedad relativa. Se calcula que subsiste por lo menos de 1 a 2 días en condiciones medias del hogar. Se han aislado adultos vivos en camas, sillones y el piso.

Contagio
La vía habitual es por contacto personal con una persona infestada. Compartir vestimenta de uso personal o un lecho infestado o un apretón de manos puede ser suficiente en algunos casos; pero la causa más frecuente es el contacto personal con una persona enferma y el contacto sexual, por lo que es considerada una Enfermedad de Transmisión Sexual.

Inmunidad Celular y Humoral

Es claro que la inmunidad celular juega un papel fundamental en la aparición tardía del prurito en la primoinfección (4 a 6 semanas), en la superpoblación de ácaros de los inmunodeprimidos y en la especificidad de especie. Aún no se conoce qué es lo que causa la inducción de la inmunidad celular, si lo hace el ácaro, los escíbalos o la sustancia que disuelve la queratina.

La inmunidad humoral también actúa, pues existen Anticuerpos tipo IgE con reactividad cruzada contra los ácaros variedad suisgeneri y del polvo casero, Dermatofagoides farinae y Dermatofagoides pteronnisimus. A estos se los ha implicado en el prurito residual que es tan frecuente de observar en la práctica diaria. Existe un modelo experimental animal, en el perro, al cual se le administra azatioprina, llegando a producir una enfermedad similar a la sarna costrosa.

Manifestaciones Clinicas
Las lesiones son polimorfas y simétricas y se acompañan de un síntoma cardinal que es el prurito, el cual se exacerba con el calor. Pueden afectar la piel cabelluda de los lactantes pero siempre respetarán la cara. En esta última localización las lesiones son "ides" y frecuentemente impetiginizadas, por estreptococo o estafilococo. Los túneles predominan en los pliegues interdigitales, de las muñecas y axilar anterior. En el pene se origina el chancro escabiótico.

Los niños pueden presentar lesiones habitadas, ides e infección secundaria en casi todo la superficie cutáneas

La areola mamaria es sitio predilecto en la mujer adulta, en los niños mayores se debe examinar los surcos subglúteos e interglúteos y en los lactantes, las palmas, las plantas y la piel cabelluda.

                    Topografía típica de lesiones de Escabiasis en el adulto

Las lesiones inespecíficas, producidas por un mecanismo inmunológico, variarán desde pápulas y ronchas hasta vesículas, ampollas por despegamiento, excoriaciones, pústulas y costras.

  
La infección secundaria y la dermatitis por contacto por la aplicación de diversos medicamentos es muy frecuente

                                   Infección secundaria en Escabiasis

La denominada "Sarna Incognita" es la que por tratamientos generalmente con corticoesteroides locales o sistémicos, ha sido enmascarada permitiendo una alta tasa de infestación.
  
La variante nodular consiste en nódulos eritematosos que suelen localizarse en la zona genital, pruriginosos, deshabitados y rebeldes al tratamiento. Se especula que pueden ser restos de saliva, escíbalos o restos del ácaro. Posee un patrón histopatológico de seudolinfoma".       

                                         
                   Nódulos escabióticos en el area genital de niños

     
La Sarna o Escabiasis Noruega, descrita por Danielsen y Boeck en enfermos de Lepra, se conoce actualmente como Sarna Costrosa o Escamosa, con una incidencia importante en los pacientes inmunodeprimidos, como son los enfermos de SIDA, transplantados, pacientes con sindrome de Down o inmunodeprimidos por medicamentos (quimioterapia o corticoesteroides). El prurito suele ser poco o nulo, sin túneles, con una proliferación inmensa de ácaros debajo de las escamo-costras diseminadas, con predilección por la nuca y las regiones palmoplantar, subungular, periumbilical y piel cabelluda. En los transplantes, cuando cesa la inmunosupresión, comienza el prurito y ocurre que el personal médico y paramédico suele contagiarse rápidamente.

                      Lesiones costrosas con abundantes ácaros

Tratamiento
Hasta el momento no se conoce con precisión cuanto tiempo luego de la aplicación de un acaricida el ácaro puede sobrevivir, labrar el túnel y comenzar un nuevo ciclo de vida; por lo que todos los esquemas terapéuticos son en última instancia arbitrarios.

El tratamiento esta dirigido a:

- Los síntomas

- La infección secundaria en caso de existir

- La destrucción del ácaro.

Se deben efectuar las indicaciones en forma clara, si es necesario por escrito para evitar olvidos. La falta de tiempo para explicar la forma de tratamiento local es una de las principales causas de fracaso. Todos los convivientes o quienes estén en contacto con el paciente deben ser tratados. Esto es válido no solo para el ámbito familiar sino para los brotes epidémicos que surgen en centros geriátricos, escuelas, hospitales o sitios de convivencia de personas.

Las drogas locales más utilizadas en la actualidad, para la destrucción del ácaro son:

1) Permetrina al 5% en forma de crema lavable posee una mayor actividad y mayor poder residual que todos los otros medicamentos utilizados para eliminar los ácaros. Es un derivado sintético del grupo de las piretrinas que a su vez derivan de las flores Crisantemos. En 1989 se aprobó su uso para el tratamiento de la sarna en Estados Unidos. Se absorbe poco por la capa córnea y es fotorresistente. Debe colocarse desde el área clavicular hasta la punta de los pies, sin olvidar las zonas subungular, periumbilical y piel cabelluda en los lactantes. Se repetirá la aplicación a los 7 días. La eficacia es de alrededor del 90%. Puede producir irritación local.

2) Isómero gama del hexaclorociclohexano (lindane) al 1% en forma de loción. Dado que se concentra en el sistema nervioso central (SNC) y que se han comunicado casos aislados de convulsiones, su popularidad decreció últimamente, pero tal como lo ha revisado Rasmussen; los efectos colaterales pueden aparecer si se utiliza mal la medicación. No se la indicará en amplias superficies de piel con soluciones de continuidad (Ejm.Eritrodermia Ictiosiforme Congénita) ni por períodos de tiempo mayores de 4 a 8 horas. La forma de aplicación es similar al anterior sin baño previo. Actualmente las únicas contraindicaciones absolutas del lindane son: niños prematuros o lactantes con antecedentes de convulsiones. El baño con jabón suave se efectuará por la mañana junto con el cambio de ropa interior y la de cama.

3) Azufre en vaselina, en concentraciones que varían del 3 al 10%, dejándolo 8 horas sobre la piel. Cuando existe temor o contraindicaciones como las mencionados previamente (lactantes, síndrome convulsivo, embarazadas…) se puede utilizar este medicamento. No hay estudios serios acerca de la toxicidad de los grupos sulfidrilos en la piel.

4) Crotamitón (N-etil-o-crotonil urea) o el benzoato de bencilo, drogas que quedan como de segunda línea.

5) Ivermectina, agregada recientemente al arsenal terapéutico, es un ecto y endoparasiticida muy utilizado para el tratamiento de la Oncocercosis. La dosis es de 100-200 µg/kg por vía bucal , dosis única y no necesita repetirse. Es altamente eficaz y no se han demostrado hasta la fecha efectos colaterales serios. La muerte del ácaro ocasionará una disminución paulatina del prurito, el cual cederá en ocasiones lentamente. No se deberá insistir con el tratamiento específico. Es conveniente una loción o crema emoliente suave.

Tratamiento de los Síntomas

El tratamiento del prurito se efectuará desde el inicio del diagnóstico con antihistamínicos orales, los cuales se prolongarán por lo menos durante 10 días
 

Tratamiento de la infección secundaria
La infección sobreagregada es conveniente tratarla con antibióticos vía bucal durante una semana, salvo cuando es muy leve, en cuyo caso una crema con antibiótico local es suficiente. La sarna nodular requerirá mayor tiempo de antihistaminícos orales y cremas con corticoides de mediana a alta potencia para desinfiltrar los nódulos. En los adultos pueden efectuarse infiltraciones con acetónido de triamcinolona.

En los inmunodeprimidos con la variedad escamocostrosa la terapéutica local se repetirá en varias ocasiones, extremando la desinfestación de los utensilios y el ambiente del paciente, así como de las personas que estén en contacto con el mismo. La medicación local puede fracasar por la dificultad en atravesar las escamas y/o costras.

Ivermectina
Se trate de un agente antihelmíntico que se utiliza con éxito en la Oncocercosis y en la Filaremia por Wuchereria bancrofti. Posee una estructura similar a los antibióticos macrólidos. Fue utilizada en 1992 por Glaziou y col. en la Polinesia francesa, en 44 pacientes y por Meinking y Taplin en 11 pacientes inmunocompetentes con sarna y en 7 pacientes con sarna y positividad para el HIV, demostrando su efectividad en inmonodeprimidos con sarna costrosa. Lo usual es la administración de una dosis única de 100 a 200 ug/kg. en mayores de 5 años. En la sarna costrosa secundaria a SIDA suele ser necesaria una segunda dosis. La ivermectina parece ser segura con pocos efectos colaterales. Nuevos ensayos clínicos se hayan en curso.